医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：52岁
• 职业：工人
• 初诊日期：2006年3月15日

主诉与病史

• 主诉：疲乏腹胀伴双下肢水肿半年余。
• 既往史：在当地医院检查发现肾功能异常已半年余，治疗效果不佳。

体征与检查

• 就诊时症状：疲乏无力，纳差腹胀，恶心但不呕吐，尿少腿肿，畏寒肢冷，面色萎黄少华，舌质澹红，舌体胖大，边有齿痕，苔根部白厚，脉沉弦，双下肢凹肿。
• 血压：158/90mmHg
• 尿检：蛋白(+)，血肌酐373μmol/L↑(12.0133.2)，尿素氮27.06mmol/L↑(1.88.0)，血红蛋白94.0g/L(110160)，红细胞压积23Vol%(3747)
• 彩超：双肾体积缩小，右肾96mm×58mm, 左肾93mm×54mm

西医诊断

• 慢性肾炎
• CKD3期

中医辨证分析

• 病位：脾、肾
• 病性：阳虚湿浊
• 辨证：脾肾阳虚，水毒湿浊

治疗方案