医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：53岁
• 职业：市民
• 初诊日期：2004年10月29日

主诉

乏力、双下肢水肿、失眠20天。

病史

原有“肝硬化腹水”病史1年余。近20天来自感全身乏力、双下肢水肿，入睡困难，夜眠3~4小时，多梦易醒，纳差，腹胀，不思饮食，大便尚调，小便滴沥不畅。

检查结果

• 化验肝功能：
  • 总胆红素：18.0 μmol/L
  • 麝香草酚浊度试验：4U
  • ALT：42 U/L
  • AST：67 U/L
  • ALP：168 U/L
  • GGT：745 U/L
  • 总蛋白：58 g/L
  • 白蛋白：31.6 g/L
  • 球蛋白：27.2 g/L
• 肾功能：均正常
• 彩超：肝硬化、少量腹水

中医诊断

1. 鼓胀
2. 水肿
3. 不寐

证属

心脾两虚，湿困中焦

西医诊断

肝硬化腹水

中医治则

健脾益气，利水消肿，养心安神助眠

治疗方案