许某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：40岁
- 初诊日期：2008年9月15日
主诉
反复发作脘腹部满闷不适4年，加重1周。
详细病史
- 自诉：4年来反复出现脘腹部满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，伴上腹部胀气，餐后加重，无恶心、呕吐，亦无反酸及烧心感。近一周来上述症状加重，甚则嗳气，睡眠差，饮食欠佳。
- 既往史：有类似病史。否认肝炎、结核等传染性疾病史，否认外伤手术史，无药物过敏史。
体格检查
- 神清，精神欠佳
- 血压：100/60mmHg
- 腹部：平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy’s征（一）
- 舌象：质澹，苔薄白
- 脉象：细弱
辅助检查
- 胃镜检查：慢性浅表性胃炎（Ⅱ级）
中医诊断
- 诊断：痞满一脾胃虚弱型
西医诊断
- 诊断：功能性消化不良