张某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：42岁
- 职业：家庭主妇
- 初诊日期：2009年5月30日
初诊情况
1. 病史
- 自幼体弱
- 1983年上学期间，因学校条件差，饮食不规律，经常吃生菜冷饭诱发胃脘不适，胃脘痞满，食后加重，伴有烧心吐酸
- 曾多处就诊，服用中西药，效果均不明显，病情逐年加重
- 上消化道造影：胃下垂、低张力胃
2. 刻诊症状
- 胃脘痞满，食后加重
- 按之胃脘至脐下四指坚硬如索状
- 身体消瘦，面色萎黄
- 无饥饿感，疲乏无力
- 四肢末梢凉，直立性头晕
- 睡眠不实、梦多
- 便滞不畅，1~3日一行
- 带下量多、色白质稀、无味
- 月经量偏少
3. 体征
- 舌质红，苔薄少
- 脉弦细弱
4. 西医诊断
- 胃下垂、低张力胃
5. 中医诊断
- 证属：脾虚胃痞