夏某某医案
基本信息
- 患者姓名：夏某某
- 性别：女
- 年龄：59岁
- 就诊时间：2010.03.01
主诉
发作性心慌4月，加重伴颜面及双下肢水肿、乏力1周。
现病史
2009年11月无明显诱因出现心慌，曾在外院检查后诊为风心病，服地高辛、美托洛尔、阿司匹林、氢氯塞嗪、螺内酯片各1片/日，病情稳定。1周前因劳累出现发作性心慌，身困乏力，动则加重，颜面、双下肢肿胀，咽痛、咳嗽、无痰，二便调，睡眠时好时差。口唇紫绀，舌暗红，苔白厚，脉结代。
查体
- 脉搏：90次/分
- 血压：100/60mmHg
- 心律不齐，心率108次/分
- 双下肢中重度凹陷性水肿
辅助检查
- 十二导心电图：房颤
- 心脏彩超：二尖瓣狭窄（中度），主动脉关闭不全，二尖瓣下血流速度加快，主动脉瓣反流（少量），三尖瓣反流（少量）
中医诊断
- 诊断：心衰病
证候诊断
- 证候：水饮凌心射肺
西医诊断
- 诊断：风心病，瓣膜损伤，房颤，心功能Ⅳ级