医案整理

患者信息

• 姓名：李某
• 性别：女
• 年龄：43岁
• 入院日期：2018年12月18日
• 主诉：间断双下肢水肿伴喘憋2年，加重伴发热、意识障碍1天

病历摘要

• 既往史：
  • 2016年因双下肢轻度水肿、泡沫尿，就诊于航空总医院，查尿蛋白阳性，Cr166μmol/L，BP220/180mmHg，诊断为慢性肾衰竭(CKD3期)、糖尿病肾病、高血压3级（很高危）。
  • 2018年2月，患者出现双下肢加重，伴喘憋，夜间不能平卧，影响日常活动，症状逐渐加重。
  • 2018年3月，患者在航空总医院住院抢救，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性左心衰、慢性肾衰竭(CKD5期)、肾性贫血、代谢性酸中毒。
  • 2018年11月，患者出现双下肢水肿加重，在我院肾病科住院，查Cr 453.3μmol/L，BUN 24.96mmol/L，UA 284μmol/L。
• 现病史：
  • 1天前，患者出现嗜睡，呼之可应，左足有脓疡，破溃，高热，T39℃，遂由急救车送至我院急诊科，收入ICU。
  • 现症见：T39℃，左足有脓疡，破溃，高热，嗜睡，躁扰不宁，双下肢水肿，四肢畏寒，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无反酸烧心，禁食，尿中有泡沫，夜尿2~3次，大便干。
  • 血常规检查：WBC28.11×10°/L，N 92.6%，CRP 184.82mg/L。
  • 肾功能检查：UREA37.94mmol/L，Cr 978.9μmol/L，UA 417.6μmol/L。
  • 血凝检查：PT12.6s，FIB 6.04g/L，INR 1.120R，APTT 29.1s，D-D 0.52mg/L，FDP 5.5mg/L，BNP 604ng/L，Mb 180.70ng/mL。
  • 诊断为脓毒症、糖尿病足溃疡、周围血管病、菌血症（肺部感染？泌尿系感染？)、慢性肾衰竭、心力衰竭[心功能Ⅳ级(NYHA分级)]、代谢性酸中毒、肾性贫血、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压3级、2型糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、低蛋白血症。

临床思维

• 患者久患消渴，继而左足肿疡，热毒炽盛，内陷营血，邪闭心包，故见高热神昏。
• 治疗当务之急在于清热解毒，给邪气以出路。
• 患者大便干结，腑气不通，当以清热解毒结合通腑治疗。

治疗方案