朱某医案
基本信息
- 患者：朱某，女，31岁，干部
- 就诊时间：2002年5月20日
- 住址：峨眉山市
主诉与现病史
- 主诉：咳嗽、咳痰，伴心累、气紧3个月。
- 现病史：
- 3个月前因受凉后咳嗽，咳黄稠痰，无恶寒发热、胸痛等，在当地诊所治疗后症状轻微缓解。
- 2个月前因劳累后出现咳嗽、心累、气紧加重，伴乏力、双下肢浮肿，服止咳药物疗效不佳。
- 2002年2月15日到乐山市某医院呼吸内科住院治疗，诊断为“血行播散型肺结核”，继续抗结核治疗，服药后恶心呕吐，咳嗽、心累、气紧加重，经吸氧等处理后病情缓解。
- 2002年2月15日行支气管纤维镜肺组织活检，诊断为“特发性弥漫性肺间质纤维化”。
- 经治疗2个月后，病情无明显好转，呼吸困难不断加重，患者精神抑郁、苦不堪言，曾两次轻生未遂。
- 1周前胸部CT检查仍示：肺间质纤维化。自动出院，来我处求治。
现在症
- 咳嗽、咳白色浊唾涎沫痰，量中等。
- 心累，张口短气，呼吸时伴吼叫声。
- 右侧胸部疼痛。
- 身软乏力，不思饮食，活动后心累加剧，不能行走。
- 二便正常。
- 全身皮肤干燥，口唇发绀，气管居中，肝颈回流征(-)。
- 胸廓对称无畸形，双肺可闻及散在干鸣，右肺少许湿啰音。
- 心律齐，心率120次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音。
- 腹部平软，肝脾肋缘下未扪及，移动性浊音(-)。
- 双下肢无浮肿。
- 舌质红，苔薄少津，脉虚数。
- 时有咳嗽、胸闷半年，未经系统治疗。
西医诊断
- 肺间质纤维化
中医诊断
- 肺痿
- 肺痹
辨证
- 证型：虚热灼肺，肺气萎弱，痹而不宣。