柴某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：68岁
- 病案号：3958
- 初诊日期：2015年2月11日
主诉
双下肢肿2个月。
现病史
2个月前，因外感出现双下肢浮肿，未重视。2015年1月21日，因病情逐渐加重，就诊于天津医科大学总医院，住院治疗。查24h尿蛋白定量：5.9g, STP:42g/L, A:22g/L，诊断为“肾病综合征”，行肾穿刺示不典型膜性肾病（请除外继发性肾炎），肝肾功能正常。予利尿、抗凝、降压、保肾等治则，并于1月20日予来氟米特20mg每日1次服用至今，黄葵胶囊2.5mg每日3次，托拉塞米20mg每日1次。为进一步就诊于我院。
现症
- 双下肢肿
- 时胸闷头晕
- 纳可
- 寐尚可
- 尿中泡沫多
- 24h尿量1600ml
- 大便调
- 舌暗苔厚腻
- 脉细数
- BP:160/105mmHg
既往史
高血压病史1年，未系统治则。
辅助检查
- 2015年1月21日肾穿刺：不典型膜性肾病（请除外继发性肾炎）
- 2015年2月4日生化全项：STP:54g/L, A:28g/L, CHO:6.2mmol/L, TG:2.44mmol/L, Cr:106μmol/L, BUN:5.4mmol/L, UA:310μmol/L, GLU:6.0mmol/L
- 尿常规：PRO:(3+), BLD:(1+), RBC:10.1/μl, 上皮细胞：15.5/μl, 24h尿蛋白定量：4.7g
中医诊断
- 水肿
证候诊断
肾虚血瘀，水湿泛溢
西医诊断
- 肾病综合征
- 膜性肾病
- 高血压3级（高危）