医案整理
患者信息
- 姓名：黄某
- 性别：男
- 年龄：42岁
病史
- 首次发现时间：1982年11月
- 首次发现情况：抗原抗体检测发现乙型肝炎“大三阳”，肝功能正常，无不适感，未系统治疗。
- 后续情况：1999年7月感冒发热，经西安市某医院检查诊断为肝炎肝硬化，间断西医保肝对症支持治疗，服用肝泰乐、肌苷片等1年，无明显效果。
临床症状
- 主要症状：阵发性两胁胀痛，夜间尤甚，口干不欲饮，牙龈渗血少许。
- 其他症状：无明显纳差、乏力等。
体征
- 面色：晦暗
- 可见：肝掌和蜘蛛痣
- 腹壁静脉：轻微显露
- 肝脾：肝大小正常，脾大肋下3cm, 无腹水，下肢不肿
- 舌象：质澹暗，边有瘀斑，苔白
- 脉象：细涩
实验室检查
- TBil：正常
- ALT：103u/L
- AST：78u/L
- A：42g/L
- G：34g/L
- 乙型肝炎抗原抗体检测：“小三阳”
- B超检查：提示肝硬化、脾大
西医诊断
- 诊断：肝炎肝硬化代偿期
中医诊断
- 诊断：积证（瘀血内结型）