刘某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：16岁
- 初诊时间：2012年7月25日
主诉
乏力、腰痛13年，近日加重。
现病史
13年前，无明显诱因出现腰痛，就诊于附近医院，查尿常规：(-)，肾功能未见明显异常，双肾B超：双肾体积缩小，未治疗。 5年前，查体发现尿常规：PRO:(2+)，就诊于附近医院，查肾功能异常（具体不详），行肾穿刺，结果不详，予保肾治疗（未用激素，余治疗用药不详)。后就诊于天津中医药大学第一附属医院，予中药汤剂治疗，尿常规：PRO:(1+)~(3+)，血Cr逐渐上升。为进一步诊治，就诊于我院。
现症
- 消瘦
- 腰膝酸软
- 畏寒
- 无浮肿
- 平素喜食肉食
- 夜尿1~2次
- 尿中有泡沫
- 大便日2次
- 纳可
- 寐安
- 舌红苔白腻
- 脉沉细
- BP:110/70mmHg
辅助检查
- 肾功能：BUN:12.41mmol/L, Cr:216μmol/L, UA:716μmol/L
- 双肾B超：左肾7.8cm×4.7cm, 右肾8.5cm×3.2cm, 双肾实质损害
- 血常规：Hb:124g/L, WBC:8.1×10°/L, PLT:22.2×10°/L
- 24h尿蛋白定量：1.8g
中医诊断
- 虚劳
证候诊断
- 肾虚血瘀
- 湿浊内蕴
西医诊断
- 慢性肾衰竭
- 先天性肾发育不良