刘某医案

基本信息

  • 性别:男
  • 年龄:16岁
  • 初诊时间:2012年7月25日

主诉

乏力、腰痛13年,近日加重。

现病史

13年前,无明显诱因出现腰痛,就诊于附近医院,查尿常规:(-),肾功能未见明显异常,双肾B超:双肾体积缩小,未治疗。 5年前,查体发现尿常规:PRO:(2+),就诊于附近医院,查肾功能异常(具体不详),行肾穿刺,结果不详,予保肾治疗(未用激素,余治疗用药不详)。后就诊于天津中医药大学第一附属医院,予中药汤剂治疗,尿常规:PRO:(1+)~(3+),血Cr逐渐上升。为进一步诊治,就诊于我院。

现症

  • 消瘦
  • 腰膝酸软
  • 畏寒
  • 无浮肿
  • 平素喜食肉食
  • 夜尿1~2次
  • 尿中有泡沫
  • 大便日2次
  • 纳可
  • 寐安
  • 舌红苔白腻
  • 脉沉细
  • BP:110/70mmHg

辅助检查

  • 肾功能:BUN:12.41mmol/L, Cr:216μmol/L, UA:716μmol/L
  • 双肾B超:左肾7.8cm×4.7cm, 右肾8.5cm×3.2cm, 双肾实质损害
  • 血常规:Hb:124g/L, WBC:8.1×10°/L, PLT:22.2×10°/L
  • 24h尿蛋白定量:1.8g

中医诊断

  • 虚劳

证候诊断

  • 肾虚血瘀
  • 湿浊内蕴

西医诊断

  • 慢性肾衰竭
  • 先天性肾发育不良

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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