医案45：张某
患者信息
- 性别：女
- 年龄：49岁
- 职业：干部
初诊信息
- 日期：2005年7月3日
- 主要症状：
- 面部红斑2年余，遇太阳后面部痒，色红，起蝶形斑
- 乏力，逐渐加重
- 多方治疗无效
现症
- 症状：
- 面部痒，蝶形斑
- 头晕头痛
- 彻夜不眠
- 心烦躁热
- 精神恍惚，言不达意
- 口干咽燥
- 小便量少
- 大便干结
- 体征：
- 体温：37.8℃
- 脉搏：100次/分
- 血压：158/98mmHg
- 实验室检查：
- 尿蛋白：+++，24小时尿蛋白定量8.7g
- 尿沉渣中有红白细胞
- 抗核抗体阳性，滴度1：320
- 抗双链DNA抗体阳性
- 抗心磷脂抗体阳性
- 抗SM抗体阳性
- 补体C3降低
- 补体C4降低
- 甘油三酯4.4mmol/L
- 胆固醇9.2mmol/L
- 其他：
- 患者原无精神异常表现
- 前1周服强的松每日60mg，4天后出现神志恍惚，烦热加重，胸中闷，尿蛋白升高到+++，体温：37.8℃
诊断
- 西医诊断：皮痹（系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎）
- 中医诊断：阴虚火旺，心肾不交