热淋医案

初诊信息

1. 患者基本信息

• 姓名：张某
• 性别：女
• 年龄：50岁
• 就诊日期：2005年8月8日

2. 主诉

排尿不畅，尿频，尿痛1年余。

3. 详细症状

• 排尿不畅
• 尿频
• 尿痛
• 尿少
• 排尿时伴有灼热感，色黄
• 腰膝酸软
• 胸闷气短
• 胃脘嘈杂
• 少寐多梦
• 食欲可
• 大便正常

4. 体征

• 面白无华
• 眼睑轻度浮肿
• 双下肢指压痕(+)
• 舌澹红，少苔
• 脉沉弦细

5. 既往史

• 1年前出现排尿不畅，尿频，尿痛，伴见腰部酸痛
• 经沉阳市七院检查，尿常规示：WBC(10~15)/HP, 诊断为“尿路感染”，给予口服氟哌酸治疗，症状有所改善
• 上症反复发作，多次复查肾脏彩超未见异常
• 喜食酸
• 平日工作压力较大
• 冠心病病史1年
• 曾因产后大出血输血2次

6. 诊断

热淋证

7. 病机分析

• 患者情志不畅，肝气郁结胸中
• 水液代谢失常，不能宣发而结为痰饮
• 不能下注膀胱而化为尿液，故见胸闷气短，胃脘嘈杂，小便短少
• 郁久化热，湿热互结于膀胱，膀胱气化失司，故见排尿不畅，尿频，尿痛，尿热赤
• 患者素体肾气本虚，加之曾有产后大出血，而使肾阴愈亏，故见腰膝酸软
• 阴虚而火旺，则见少寐多梦
• 舌脉均示气郁血行不畅，阴血不足之证

8. 治法

行气解郁，利湿通淋

9. 方药

• 通淋汤
  • 柴胡10g
  • 瓜蒌20g
  • 薤白15g
  • 丹参15g
  • 香附15g
  • 橘核20g
  • 草薢15g
  • 石韦10g
  • 当归20g
  • 茴香5g
  • 黄连10g
  • 苦槐10g
  • 海金沙15g
• 6剂，水煎服，日2剂

10. 指导

• 勿劳累
• 调情志
• 忌辛辣食物
• 多饮水

复诊信息

1. 复诊时间

2005年8月15日

2. 主诉

排尿较前通畅，尿量增多，胸闷气短及胃部不适症状明显好转，但仍有腰酸、乏力等症，夜眠欠佳

3. 体征

• 面白色澹
• 舌澹红，少苔
• 脉沉细

4. 诊断

热淋证

5. 病机分析

• 肝郁得解，肝气得舒，则水道通利，排尿不畅之症缓解
• 清热通淋，湿热得利，则通则不痛
• 肾水不足，而心火独旺，心肾不交故见少寐

6. 治法

清热利湿，养肾益肝

7. 方药

• 栀子豉汤合二妙散加减
  • 柴胡10g
  • 当归20g
  • 泽泻15g
  • 黄柏15g
  • 苍术15g
  • 地肤子10g
  • 杜仲20g
  • 桑寄生15g
  • 焦山栀15g
  • 豆豉15g
  • 丹参15g
  • 竹叶10g
• 6剂，水煎服，日2剂

8. 指导

• 继续调养肝肾
• 注意精神调节

按语

患者为一中年女性，恰处于绝经前后，肝肾阴血不足，故见腰酸少寐等症；每于情志郁怒而排尿不畅加重，症见尿频，尿痛，尿少而黄，实为心火引动肝郁之火而起，郁滞气机，水液代谢失常，郁久化热，湿热互结所致；郁则生痰，痰气互结于胸中，则见胸闷气短，三焦水道受阻，则湿聚而不化，郁者更郁，二者互为因果。故气郁为因，湿热蕴结为本，只有行气解郁，清热利湿方可通利水道而使病解。瓜蒌、薤白行气化痰，开胸散结，配合香附、橘核疏肝，丹参活血，实为解郁之良药；柴胡、当归养血调肝，黄连、苦槐清湿热且坚肾阴，补中有泻，泻中有补；萆薢、石韦、海金沙兼具清热利湿通淋之作用，然各司其职，萆薢善于利浊，石韦偏于凉血，海金沙重在清热，三者配伍互为佐使又有协同作用；小茴香佐制前方药味之寒凉，避其伤正。复诊，患者肝郁得解，湿热未清，故当继续加强清热利湿之效，然肾阴不足之症愈显，此时又面临滋阴与利湿之间的矛盾，杜仲配桑寄生即可除湿又可益肝肾为其治疗另辟了一条蹊径。肝肾得养，虚火可灭，湿热可除，无虑伤阴之弊，实见李老心思之灵巧，用药之精妙。李老特别指出：对于更年期妇女，用药一定兼顾调养肝肾，如忽视调整阴阳则用药实难取效。