胸痹医案
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：女
- 年龄：65岁
- 初诊日期：2007年6月13日
主诉与现病史
- 主诉：阵发性心前区疼痛2年，加重2天。
- 现病史：
- 2年前因劳累出现心前区疼痛，伴有胸闷、心悸、气短，休息后缓解，每次持续约10分钟。
- 曾在外院就诊，诊断为“冠心病”，服西药后头痛而停药。
- 常因活动或情绪激动而发作，服复方丹参滴丸或速效救心丸可缓解。
- 昨天因生气而致心前区隐痛，伴心悸、胸闷、气短，持续约15分钟，自服速效救心丸后缓解。
- 今日晨起活动时，疼痛再次发作，含服救心丸，约10分钟后缓解，口干口苦，耳鸣，胸胁胀满，乏力，食欲不振，睡眠差，大便干，2~3日1次。
体征与辅助检查
- 血压：125/65毫米汞柱
- 心率：80次/分，律齐，心音尚可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
- 心电图：窦性心律，ST-T异常改变。
- 双下肢：不肿。
脉象与舌象
- 脉象：沉数、滞涩、关寸大
- 舌象：质暗红、舌苔薄黄
辨证与诊断
- 辨证：脾湿肝郁，肺胃上逆，上热下寒。
- 诊断：胸痹。