医案整理

一诊

• 患者信息：徐某，男，68岁，离休干部
• 初诊日期：1989年6月14日
• 主诉：乏力、倦怠半年余，腹胀，进食后加重，厌油腻，晨起恶心，便溏，日1次，夜眠多梦
• 检查结果：
  • 乙肝两对半：HB-sAg+, 抗 HBe+, 抗 HBc+
  • 肝功: ALT 60100IU/L, AST4570IU/L
  • B超示：肝脏稍大，内部回声粗糙，管道系统显示欠清晰，脾大
• 舌象：舌质澹红，暗滞，有齿痕，苔白滑
• 脉象：脉弦细
• 诊断：证属肝郁脾虚，湿邪内停，气机阻遏所致

治疗方案