细菌性痢疾 - 内闭欲脱郭某医案

初诊

患者信息:

  • 姓名:郭某
  • 性别:女
  • 年龄:7岁
  • 日期:1961年10月7日

症状:

  • 急性下痢赤白
  • 里急后重
  • 日10余行
  • 身热,体温39.5~40℃
  • 神志昏煳
  • 四肢厥冷
  • 面色不华
  • 纳呆作恶
  • 脉伏微细(血压下降)
  • 舌苔厚腻

西医诊断: 中毒型菌痢,大便培养福氏痢疾杆菌

中医诊断: 积热蕴郁,冷实不消,内闭欲脱

处方:

  • 淡附片:4.5克
  • 干姜:3克
  • 肉桂:1.5克(后入)
  • 酒浸大黄:9克
  • 元明粉:9克(冲)
  • 炙甘草:3克
  • 党参:6克
  • 当归:4.5克
  • 炒白芍:9克

备注: 急需温脾汤温通下达以抢救之。

二诊

症状:

  • 清晨神志半清
  • 大便绿黏
  • 少能进食
  • 舌脉如昨
  • 药症尚合

处方:

  • 葛根:6克
  • 炒黄芩:6克
  • 黄连:2克
  • 白头翁:4.5克
  • 黄柏:4.5克
  • 秦皮:9克
  • 马齿苋:9克
  • 银花炭:9克
  • 扁豆花:9克

备注: 续与原方,追踪一剂。

三诊

症状:

  • 二进温脾汤后,热毒外泄
  • 痢次反剧,日十七八次之多
  • 赤白黏冻,兼夹绿色
  • 体温渐降至38.3℃
  • 神识清醒,阳回肢温
  • 吐恶亦止
  • 脉象细数,舌红苔化
  • 病势由重转轻,但郁滞未化

处方:

  • 葛根:6克
  • 炒黄芩:6克
  • 黄连:2克
  • 白头翁:4.5克
  • 酒苦参:5克
  • 酒赤芍:9克
  • 马齿苋:9克
  • 银花炭:9克
  • 扁豆花:9克

备注: 继以泄热止痢主之。

四诊

症状:

  • 热势渐降,体温37.7℃
  • 神清肢温
  • 痢次减少,日四五次
  • 赤白黏冻亦减少
  • 脉象细数,舌澹苔厚

处方:

  • 葛根:6克
  • 炒黄芩:6克
  • 黄连:2克
  • 白头翁:4.5克
  • 酒苦参:5克
  • 酒赤芍:9克
  • 马齿苋:9克
  • 银花炭:9克
  • 扁豆花:9克

备注: 继以泄热止痢主之。

五诊

症状:

  • 热度已平
  • 痢下初和,胃纳转佳
  • 但大便溏泄,面足略浮
  • 形体软弱
  • 舌澹苔厚
  • 脉滑软数

处方:

  • 党参:4.5克
  • 焦白术:9克
  • 炮姜:2.4克
  • 肉桂:1.5克(后入)
  • 广木香:2.4克
  • 陈皮:3克
  • 川朴:3克
  • 槟榔炭:9克
  • 煨葛根:6克
  • 黄芩:4.5克

备注: 治拟温中消滞,以化余湿。

六诊

症状:

  • 痢疾已除(大便培养多次阴性)
  • 腹软纳佳
  • 大便仍溏
  • 两脉细弱
  • 舌根苔尚腻

处方:

  • 党参:4.5克
  • 焦白术:9克
  • 姜炭:3克
  • 粳米:15克(包)
  • 山药:9克
  • 煨木香:3克
  • 扁豆花:9克
  • 石莲子:9克
  • 石榴皮炭:9克
  • 赤石脂:9克

备注: 治以温运固涩。

按语

  • 患儿高热神昏,痢下赤白、里急后重,病势严重,虽似热深厥深,但其四肢厥冷,面色不华,脉伏微细,乃于冷实不消与湿热的错杂蕴郁,而成内闭外脱之象也。
  • 故即用千金温脾汤寒温互施、补泻同用。方中以肉桂、附子、干姜、当归、炙甘草、白芍、党参温中回阳,调和气血;以元明粉、大黄荡涤积滞,清热开结。
  • 一剂后神志半清,少能进食,下利绿黏,证情虽无改善,亦无恶化,药已对症也。
  • 迨二进温脾汤后,即见阳回肢温,神志清醒,热势亦缓,虽痢次反多,舌苔转红,脉象细数,乃是阳气得回,而阴寒之邪挟湿滞下泄也。
  • 故即以苦寒泄热之葛根芩连合白头翁汤为主,参入理气导滞之品。
  • 至五诊时痢下已和,胃气亦动,但便泄不化,舌澹苔厚,此为痢后土虚,脾阳不振,余滞未尽耳。
  • 故法以温中消积,以肉桂、理中温扶脾阳;陈皮、川朴、楂炭、木香等消滞。
  • 药后胃和苔化,腹部柔软,而溏泄未止,此缘脾虚肠滑,下焦不固也。
  • 故以理中温中以补阳气;粳米、怀山药、莲子、扁豆花健脾和胃;石榴皮炭、赤石脂以固涩。
  • 终使诸恙得和,便调而安也。
  • 综观本案,初起寒热错杂,病势危急,若投用一般套方,恐有暴脱,势必不救。
  • 故二进温脾之后,阳回热降,虽痢次仍多,但已脱险境,在阳回阴消之下,则改用清热导滞以和其痢;至痢和而便泄腻者,乃中气受戕,余邪未清,而以消扶兼顾;嗣后腹软胃和便泄,为脾虚肠滑,摄纳无权,故以温中固涩而获痊。
  • 以上之法,均按辨证而求因,审因而论治之也。

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