医案整理
案例基本信息
- 医案编号: 054Q077
- 患者信息: 郭某，女，54岁
- 初诊日期: 2009年1月5日
主诉
发作性胸闷气短、心慌半年余，加重2周。
现病史
半年前因劳累过度、情绪变化，出现胸闷气短、心慌乏力，当地医院心电图示心肌缺血，诊断为冠心病，经服“消心痛、阿司匹林肠溶片”等药物有所好转。两周前因劳累生气、感受寒冷，病情加剧，服用上述药物效果不佳，于2009年1月5日来院治疗。
既往史
绝经5年，白带多。
体征
- 面色: 晦黄
- 神志: 倦怠
- 舌象: 舌质黯澹，舌体正常，舌苔薄腻
- 脉象: 弦细滑数
- 心率: 101次/分
- 血压: 110/68mmHg
- 心电图: 下壁、前壁心肌缺血，窦性心动过速
诊断
- 中医诊断: 胸痹，心悸
- 西医诊断: 冠心病，窦性心动过速
证型
心气不足，肝郁脾湿型
按语
患者平素劳累过度，损伤心脾，气血乏源，帅血无力，血行迟滞，心脉瘀阻；生气郁闷，肝郁气滞，肝脾不和，气滞血瘀；脾失健运，内生湿浊，留滞下焦；感受寒冷，血脉凝滞。属心气不足，肝郁脾湿之证。以养心健脾、理气祛湿为治法。