郭某某医案
基本信息
- 患者姓名：郭某某
- 性别：男
- 年龄：66岁
- 初诊时间：2012年4月
病史
- 主诉：中上腹持续性疼痛2天，加剧半天。
- 既往史：慢性胆囊炎，胆囊多发结石病史8年。
- 平时症状：进食油腻饮食后出现中右上腹闷胀隐痛，服用利胆药物能较快缓解。
本次发病情况
- 发病时间：本次发病前2天。
- 诱因：无明显诱因。
- 症状：中右上腹胀痛，呈持续性伴阵发性加剧，伴有发热、恶心、呕吐。
- 治疗情况：曾服用利胆药、解痉止痛药及补液等，但病情无缓解。
- 就诊前半天：腹痛明显加剧。
入院体检
- 神清，痛苦状。
- 巩膜黄染。
- 中右上腹部压痛，无肌紧张。
- 腹部无包块，肝区有叩击痛。
- 无胆总管扩张。
- CT提示：胰腺肿大，胰腺周围少量渗出。
中医诊断
- 西医诊断：急性胆源性胰腺炎。
- 中医诊断：脾心痛。
- 辨证：湿热期。
- 分型：肝胆湿热。