右下腹胀痛伴腹泻医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：21岁
- 初诊日期：2003年11月10日
主诉
右下腹胀痛，伴腹泻3天。
病史
- 既往史：6年前确诊为克隆病（Crohn病），并行结肠手术。术后恢复良好，可正常工作。
- 现病史：3天前因工作劳累，出现睡眠不佳，食欲减退，并突感右下腹疼痛胀满，每于就餐前后加重。大便稀溏，色深如酱，夹有黏液，日行2～3次，排便时伴下坠感。期间亦有类似反复，医生嘱服泼尼松，以缓解症状。此次自服泼尼松后，症状改善不明显，遂来就诊。
体征
- 局部：右下腹局部有术痕，无红肿高起，按之濡软，重按痛甚。
- 面色：萎黄
- 形体：消瘦
- 汗出：易疲劳、汗出
- 唇口：干燥
- 舌象：质暗、边尖红
- 苔象：薄黄
- 脉象：沉细无力
辨证分析
辨证属寒湿蕴结、气血壅滞，治以散寒除湿、理气和血。