医案整理
基本信息
- 患者姓名：罗××
- 性别：男
- 年龄：42岁
- 初诊日期：1988年5月17日
- 住院号：2517
病史
- 入院日期：1988年4月16日
- 入院原因：胃溃疡穿孔术后幽门梗阻
- 手术日期：1988年4月29日
- 手术方式：胃大部切除，胃空肠、结肠前吻合术
病情发展
- 术后第2天：出现腹胀，呕吐，经胃肠减压，抽取胃液后症状缓解。
- 术后第5天：腹部切口处突然渗出大量淡绿色液体，约500毫升左右。
- 术后第11天：出现畏寒，发热，体温39.4℃，连续5日不降。
- 西医治疗：大剂量青霉素、链霉素、头孢氨苄胶囊等，症状未见缓解。
刻诊
- 症状：
- 形体消瘦
- 面色晦暗
- 表情痛苦，声低息微
- 腹胀腹痛，持续不解，呼气尤甚
- 一周来进食很少，偶尔喝几口稀粥
- 数日无大便
- 苔薄白，中心黄腻
- 脉细数无力
- 体征：
- 体温38.2℃
- 白细胞14300，中性94
- 红细胞368万
- 血色素10.25克
- 西医诊断：十二指肠残端瘘
- 中医辨证：术后热毒淤积，肠腑气滞，胆汁外溢