宋某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：52岁
- 职业：农民
- 初诊日期：2012-09-05
主诉
四肢痿软无力10余年，加重1个月。
病史
- 既往史：长期不从事体力活动，多喜卧床。
- 近期变化：近1个月出现下床行走步履蹒跚，有2次几欲摔倒。
辅助检查
- 头颅CT：正常
- 血脂：总胆固醇(TC)7.8mmol/L，甘油三酯(TG)4.5mmol/L
- 肝功能：天冬氨酸氨基转移酶(AST)23U/L，血清乳酸脱氢酶(LDH)368U/L
- 血、尿常规：正常
- 血压：19.28/12.0kPa(145/90mmHg)
现病史
- 精神状态：精神萎靡，嗜睡
- 形体：形体肥胖
- 肌肉状态：肌肉松弛
- 四肢：四肢倦怠，懒惰无力
- 消化系统：腹胀，大便黏腻不爽
舌脉
- 舌象：舌淡胖、边有齿痕
- 苔象：苔厚腻、稍黄
- 脉象：脉沉滑
西医诊断
远端型肌营养不良
中医诊断
痿证
辨证
脾胃亏虚，湿浊内蕴，筋痿不用