陈某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：35岁
- 初诊日期：1986年5月28日
主诉及病史
患者发热、肌痛、皮疹伴关节痛半年。近半年来面部及手背红斑时起时伏，时有不规则发热，一般多为低热，发病来有明显肌肉疼痛，以四肢近端肌肉为主，肢体怠惰，萎软无力，行动困难，伴关节肿痛，头晕面浮肿，腹胀纳呆，夜不安眠，体重减轻，易出汗，闭经，小便清长，大便溏薄。曾在外院怀疑结缔组织病，用消炎痛、昆明山海棠片等药治疗，症状有所改善，半月前因感冒发热和过度疲劳，肌肉疼痛和肌无力加重，面部皮损更为明显，故来我院诊治。
体征
- 体温：37.5℃
- 面部：紫红色水肿性红斑，尤其是上眼睑更为明显，并伴有毛细血管扩张
- 颈、胸、背区：色素沉着和脱失呈异色病样
- 手指关节背部：对称性紫红色斑，被覆鳞屑
- 四肢近端肌肉：压痛明显，两手握力差，两臂抬举乏力，两下肢蹲下困难
- 颈部及腋部：淋巴结肿大
- 肝：肋下一指，轻度压痛
实验室检查
- 血常规：白细胞10200/立方毫米，红细胞250万/立方毫米，血沉32毫米/小时
- 尿常规：正常
- 谷草转氨酶：72单位
- 谷丙转氨酶：48单位
- 乳酸脱氢酶：80单位
- 肌酸磷酸激酶：50单位
- 24小时尿肌酸：720毫克
- 肌电图：肌原性改变
- 心电图及胸透：未见异常
舌脉象
- 舌苔：薄白腻
- 舌质：澹，有齿痕
- 脉象：濡细
西医诊断
皮肌炎
中医诊断
肌痹（脾虚血瘀型）