肝失疏泄，胆气上逆，胃失和降证医案

基本信息

• 患者姓名：刘某
• 性别：男
• 年龄：42岁
• 初诊日期：2010年9月5日

主诉与现症

• 主诉：脘腹部胀痛6个月余，加重半月。
• 现症：
  • 脘腹胀痛，饱胀不适，空腹缓解、食后加重
  • 胸骨后有烧心感
  • 口苦，嗳气、呃逆频繁
  • 胃中嘈杂、泛酸
  • 纳差，眠差
  • 大便不爽，小便黄
• 舌象：舌质暗红，苔黄腻
• 脉象：脉弦滑有力

辅助检查

• 上消化道内镜检查：
  • 胃黏膜充血水肿，点状糜烂
  • 黏液中有黄绿色胆汁
  • 幽门可见胆汁反流

中医诊断

• 诊断：
  1. 胃脘痛
  2. 胃痞

西医诊断

• 诊断：胆汁反流性胃炎

辨证

• 辨证：肝失疏泄，木郁土壅，胆气上逆，胃失和降

治疗方案