清热化痰开窍治疗癫病 - 脱髓鞘脑病医案
患者信息
- 姓名: 黄某
- 性别: 男
- 年龄: 40岁
- 医案编号: 042H029
- 初诊日期: 2007年1月9日
主诉
发作四肢抽搐、神志不清后伴精神异常20天。
现病史
- 发病时间: 20天前
- 主要症状: 四肢抽搐、神志不清、血氧饱和度下降、发热
- 治疗过程: 气管切开、抗感染等治疗，自主呼吸恢复，神志不清，左侧偏瘫，二便失禁
- 辅助检查: 头颅MRI示: 双侧额叶、颞叶异常信号影，考虑炎性改变，脱髓鞘病变待排
- 治疗效果: 神志转清，偏瘫消失，能行走，二便自控，但出现认知功能减退，记忆减退，烦躁多语，有幻觉
体征
- 体温: 36.8℃
- 脉搏: 56次/分
- 呼吸: 14次/分
- 血压: 130/80mmHg
- 神志: 清楚，精神疲乏，有时答非所问
- 舌象: 舌质黯，尖红，苔黄腻
- 脉象: 脉细弦
- 神经系统检查: 注意力、定向力、计算力、记忆力减退
诊断
- 西医诊断: 脱髓鞘脑病
- 中医诊断: 癫病
- 证型: 痰热扰心，肝郁脾虚
按语
- 病因分析: 七情内伤，引发气滞、痰结、血瘀，导致脑神异常，以脏气失衡，阴阳失调，神机逆乱为病机关键
- 病位: 心、脑，与肝、脾、肾相关
- 主要症状: 痰火扰心，痰浊上蒙清窍，神明失养