医案整理

基本信息

• 患者姓名：谢某
• 年龄：33岁
• 性别：女
• 籍贯：汨罗
• 婚姻状况：已婚
• 初诊日期：2012年2月8日

主诉与病史

• 主诉：未避孕未怀孕2年，欲调理怀孕。
• 病史：
  • 2010年3月因右侧输卵管妊娠（妊娠30+天）在当地医院行右侧输卵管宫外孕切开取胚手术+宫腔镜检查+子宫肌瘤挖除术（5cm大）。
  • 术后20余天后曾间断在本院门诊予中药调理2次。
  • 有PCOS病史多年。
  • 术前曾行子宫输卵管造影提示双侧输卵管通而不畅。

现症

• 月经：13岁67/3065天，末次月经：2月8日，量中，色黯红，有血块，无痛经。
• 伴随症状：下腹坠胀感，平时白带正常，纳寐可，二便调。
• 舌象：舌红，苔黄。
• B超检查：
  • 子宫大小5.3cm×4.8cm×5.2cm, 子宫肌壁间探及数个低回声包块，最大的约1.0cm×0.8cm大小，边界清，余实质回声均匀，内膜厚约6.7mm, 回声欠均匀，夹有小液暗区，子宫颈腺囊肿8.5mm×5mm, 左卵巢2.7cm×2.8cm, 右卵巢2.5cm×3.1cm, 子宫直肠窝可见约2.5cm×1.1cm液暗区。

西医诊断

1. 不孕症
2. 多囊卵巢综合征
3. 盆腔炎
4. 子宫肌瘤？腺肌瘤？

中医诊断

1. 不孕症
2. 月经后期
3. 盆腔炎
4. 症瘕

辨证

湿热瘀结证

治疗方案