陈某某医案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：16岁
- 职业：北京新七中学生
- 初诊日期：1957年9月2日
主诉
腹痛、大便带脓血4天。
病史
- 发病时间：1957年8月30日上午
- 发病症状：吃甜瓜后感肚子不适，腹泻1次
- 病情发展：8月31日大便15次，便稀、带脓血，伴有发烧
- 西医诊断：细菌性痢疾
- 治疗情况：经居民医院诊断，服中、西药未见好转
体征
- 体温：39℃
- 面容：急性病容
- 脱水情况：轻度脱水
- 精神状态：精神不振
- 舌象：舌苔黄腻
- 脉象：滑数，82次/分
- 血压：120/80mmHg
- 心肺：未见异常
- 腹部：平坦，脐周有压痛，以天枢穴处最明显
- 听诊：肠鸣音增强
- 化验结果：
- 白细胞：11.7×10^9/L
- 中性粒细胞：82%
- 淋巴细胞：17%
- 单核细胞：1%
- 红细胞：4×10^12/L
- 血红蛋白：12g/L
- 尿常规：呈酸性，蛋白及糖（-），白细胞少
- 大便检查：呈黄色，黏液及脓细胞（+），红细胞少
- 大便细菌培养：发现痢疾杆菌生长
中医辨证
- 诊断：急性细菌性痢疾
- 辨证：饮食不洁，热蕴胃肠