医案整理
患者信息
- 性别：男
- 年龄：16岁
- 就诊日期：1957年9月2日
- 主诉：腹痛、大便带脓血4天
病史
- 发病时间：1957年8月30日上午
- 发病症状：吃甜瓜后感肚子不适，腹泻一次
- 病情发展：8月31日大便15次，便稀，带脓血，伴有发热
- 诊断：细菌性痢疾
- 治疗情况：经服中西药物，未见好转，转来我院
临床表现
- 腹痛：每4~5分钟腹泻1次，带有脓血，腹痛甚，有下坠感
- 体温：39℃
- 精神状态：急性病容，轻度脱水，精神不振
- 舌象：舌苔黄腻
- 脉象：脉滑数，脉搏82次/分钟
- 血压：16.0/10.7kPa
- 腹部检查：腹部平坦，脐周有压痛，以天枢穴处最明显，肝脾未触及
- 听诊：肠鸣音增强
- 化验结果：
- 白细胞：11.7×10°/L
- 中性粒细胞：82%
- 淋巴细胞：17%
- 单核细胞：1%
- 红细胞：4×102/L
- 血红蛋白：12g
- 尿常规：呈酸性，蛋白及糖未见异常，白细胞少
- 大便检查：呈黄色，黏液及脓细胞(+)，红细胞少
- 大便细菌培养：发现痢疾杆菌生长
中医辨证
- 辨证：饮食不洁、热蕴胃肠