陈某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：27岁
• 初诊日期：1999年7月24日

主诉

腰痛，月经错后十七八天已达半年。

既往史

有宫颈炎史。

初诊

1. 诊查

• 脉象：沉
• 舌苔：薄白

2. 诊断

证属肝郁血虚。

3. 治疗

治宜：疏肝解郁，调和肝脾。

方选：逍遥散加减。

4. 处方

• 当归：15g
• 炒白芍：15g
• 柴胡：9g
• 云苓：15g
• 白术：12g
• 薄荷：9g
• 丹皮：15g
• 栀子：12g
• 黄芩：12g
• 连翘：15g
• 三棱：15g
• 莪术：15g

煎服方法：7剂，水煎服，每日1剂。

二诊

1. 诊查

• 月经：已潮三天
• 腰痛：消失
• 右胁疼痛：出现
• 脉象：沉
• 舌苔：白

2. 处方

• 当归：15g
• 炒白芍：15g
• 柴胡：9g
• 云苓：15g
• 香附：18g
• 郁金：12g
• 元胡：15g
• 枳壳：12g
• 木香：9g
• 甘草：9g

三诊

1. 诊查

• 右胁胀痛：减轻
• 乏力感：有
• 纳差：有
• 脉象：沉弦
• 舌苔：白

2. 处方

• 柴胡：12g
• 当归：15g
• 香附：12g
• 炒白芍：15g
• 茯苓：15g
• 郁金：12g
• 炒白术：15g
• 鸡内金：15g
• 枳壳：15g
• 丹参：30g
• 川芎：15g
• 丝瓜络：12g

四诊

1. 诊查

• 胁痛：基本消失
• 食纳：好转
• 精神：佳
• 脉象：沉
• 舌苔：白

2. 处方

• 柴胡：12g
• 当归：15g
• 赤芍：15g
• 茯苓：15g
• 炒白术：15g
• 女贞子：15g
• 桑寄生：12g
• 牛膝：15g
• 三棱：15g
• 莪术：15g
• 丝瓜络：12g

五诊

1. 诊查

• 服上方7剂后，月经按周期来潮
• 色量：正常

2. 按语

• 月经恢复正常，腰痛消失，胁痛减轻，精神状态良好，治疗效果显著。