李某盆腔炎医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：36岁
- 主诉：下腹痛伴腰酸4天
- 末次月经：08.10.8
- 既往史：慢性盆腔炎史，平时白带量多，色黄，偶有异味
- 婚育史：已婚，0-0-2-0
现病史
- 症状：3日前出现下腹痛，呈持续性，伴腰酸，肛门坠胀感，带下色黄，无瘙痒，无异味
- 辅助检查：
- 阴超：子宫多发肌瘤（大者22mm×19mm)，后穹隆少量积液(11mm)
- 血常规：白细胞8.83×10*9/L, 中性粒细胞百分比76.4%
体征
- 一般情况：神清，精神可
- 腹部检查：腹软，下腹压痛(+)，反跳痛（士），无肌紧张
- 妇科检查：
- 外阴：已婚式
- 阴道：畅，见少量白色分泌物
- 宫颈：肥大，光无接触性出血，无举痛
- 宫体：平位，常大，活动度可，质中，压痛(+)。
- 双附件：右附件增厚，压痛(+)，左侧附件未及明显异常
诊断
- 证属：正气不足，湿热内侵，余邪未尽，气血阻滞