医案整理
患者信息
- 姓名：潘某某
- 性别：男
- 年龄：26岁
- 职业：农民
- 住址：湖南省沅陵县
- 婚姻状况：已婚
主诉
发热5天，皮肤发黄3天。
病史
- 发病时间：1972年8月6日
- 主要症状：恶寒发热，全身酸痛，皮肤发黄，咳嗽吐白色泡沫痰，痰中带血块，恶心呕吐，小便短赤，大便数日未解。
- 既往史：体健，否认肝炎、结核等传染病史。
体格检查
- 体温：39.8℃
- 心率：132次/分
- 血压：90/54mmHg
- 呼吸：26次/分
- 发育：正常
- 营养：中等
- 面容：急性热性重病容，烦躁不安，神志朦胧，精神极度软弱
- 巩膜皮肤：重度黄染
- 全身皮肤：散在绿豆大小脓疮
- 两眼结膜：充血
- 咽部：红，扁桃体无肿大
- 颈部：软，气管居中，甲状腺不大
- 腋下及腹股沟：扪及数个黄豆或蚕豆大小之淋巴结，有轻压痛
- 上胸部：皮肤潮红，呼吸急促，双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻细湿性啰音
- 心界：不大，心率132次/分，心尖区可闻轻度吹风性杂音
- 腹部：平软，上腹部有轻压痛，肝在右肋下2.5cm,质中等，有轻压痛，脾在左肋下1cm、质软，无压痛
- 双侧肾区：轻叩痛
- 双下肢：无水肿
- 双侧腓肠肌：明显压痛
- 肛门及外生殖器：未检查
辅助检查
- 心电图：窦性心动过速，ST-T改变提示心肌病变
- 胸片：两肺纹理增粗，左下肺可见云雾状小片状阴影，平第五前肋有小圆形透光区
- 血常规：血红蛋白112g/L, 红细胞3.6×102/L, 白细胞27.8×10°/L, 中性粒细胞84%，淋巴细胞11%，嗜酸性粒细胞2%
- 尿常规：黄色清亮，蛋白(-)，糖(-)，红细胞(0~1)/HP, 白细胞(+)。
- 肝功能：黄疸指数：15单位，碘(++)，凡登白试验：直接(+)，间接(+)，麝香草酚浊度：9U/L, 麝香（草酚）絮状：(+)；脑磷脂：4小时(++)，14小时(+++)，谷丙转氨酶：183.1U/L。
- 大便常规：黄色软便，原虫(-)，潜血试验：阴性。
西医诊断
- 钩端螺旋体病（黄疸出血型）
- 肺部感染
- 急性心肌炎
初诊（1972年8月14日）
- 症状：发热，咳嗽吐白泡沫痰，痰中带血块；全身酸痛，以小腿明显；不思饮食，口干喜冷饮，小便短赤，大便数日未解；精神极度软弱，烦躁不安，神志朦胧，巩膜皮肤重度黄染，全身皮肤可见散在脓疮，双腋下及腹股沟可扪及瘰疬，有轻压痛；舌苔黄燥，舌边尖红，脉洪而数。
- 辨证：胆热壅盛，湿热熏蒸。