肝硬化复因外感发热医案
患者信息
- 姓名：闵某
- 性别：女
- 年龄：76岁
- 初诊日期：2014年2月28日
现病史
患者于8年前无明显原因出现尿频、尿急、小便不利、尿中带血，伴腰酸困痛，无活动受限，在某诊所就诊，诊断为“尿路感染”，给予抗感染治疗后，尿频、尿急及肉眼血尿完全缓解，腰痛减轻，但复查尿常规仍异常，遂就诊于第四军医大学唐都医院，曾在该院住院治疗，出院时明确诊断为“慢性肾小球肾炎”，给予对症治疗后复查尿常规无明显改善，遂转诊于我院，一直在我科门诊服用中药治疗。多次复查尿常规均异常，隐血波动在(++~+++)之间，偶有蛋白尿，期间尿频、尿急反复出现，伴四肢拘胀不适；至2010年患者因上述症状加重曾在我科住院治疗，经对症治疗后症状缓解，此后一直坚持在我科门诊服用中汤药治疗，病情相对平稳；2013年3月份患者因劳累后再次出现腰酸困痛、全身酸困，四肢拘胀不适，伴尿频、尿急，排尿下腹部抽痛不适，无明显小便灼热感，小腹部拘急、坠胀不适，曾在我科住院治疗，经治疗症状明显缓解。出院后上症间断发作，未予以特殊诊治；2周前患者无明显诱因再次出现腰酸困痛，伴小腹部坠胀疼痛，自服“参苓白术散”治疗后症状无缓解。为进一步中西医结合系统诊治，前来我院，经门诊以“慢性肾盂肾炎急性发作”收住院。
现症见
- 腰酸困痛
- 下腹部坠胀疼痛
- 全身困乏无力
- 四肢拘胀、疼痛，夜间尤甚
- 尿频、尿急
- 排尿不利，点滴而下
- 排尿下腹部抽痛伴尿道口烧灼不适
- 不欲饮食，纳差
- 口干、口苦
- 喜饮热水
- 活动后偶有胸闷、气短
- 夜尿多，4~5次/晚
- 无明显泡沫尿
- 大便溏，3~4次/d
- 夜休差，多梦
- 平素阴道分泌物量多，色黄
既往史
- 既往体健
- 否认有高血压、糖尿病及冠心病等疾病史
- 有乙肝病史15年
- 否认外伤及输血史
体格检查
- BP：120/70mmHg
- P：76次/min
- 神志清楚，精神较差
- 急性面容，痛苦表情
- 形体适中，面色晦暗
- 颜面及眼睑不肿
- 睑结膜色澹
- 咽稍红，扁桃体不大
- 双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音稍粗
- 叩诊心界不大，心率76次/min,律尚齐，心音可
- 腹部微膨隆，肝区叩击痛（±）
- 双侧上输尿管压痛(±)
- 双肾区叩击痛（±）
- 双下肢无明显压陷性水肿
辅助检查
- 血常规：WBC 2.55×109/L, N 52.9%, RBC 3.43×1012/L, Hb 111g/L, PLT 68×10*9/L, 余基本正常
- 血沉：43mm/h
- C反应蛋白：23.7mg/L, hsCRP >5mg/L
- 凝血四项：APTT-T 36.7S, 余正常
- 肝功：γ-GT 178U/L, TBIL 66.5μmol/L, DBIL 20.2μmol/L, IBIL 46.3μmol/L, TBA 39.8μmol/L, 余正常
- 血脂：正常
- 空腹血糖：6.21mmo/L
- 肾功、胱抑素-C、电解质：均正常
- 腹部B超：肝弥漫性损害；胆囊切除术后；脾大
- 泌尿系B超：双肾弥漫性损害；右肾多发囊肿
中医诊断
- 淋证（劳淋）
- 腰痛(肾阳不足)
证候诊断
- 肾阳不足
- 脾失健运
- 湿热下注
- 气机不利
西医诊断
- 慢性肾盂肾炎急性发作
- 乙肝后肝硬化