史某某医案
基本信息
- 患者姓名：史某某
- 性别：男
- 年龄：30岁
- 初诊日期：1962年4月5日
病史
- 病史：1958年6月患肝炎，经中西医治疗，自觉症状消除。1961年8月因患痢疾住北京某院，发现肝肿大、肝功能不正常，诊断为早期肝硬化，同年11月出院。出院后继续治疗肝病，症状时轻时重，肝功能一直不正常。近来症状加重，胃脘部有一大痞块，状如覆盘，胃脘发胀，两胁胀痛或刺痛，左侧较重，腹鸣便溏，每日两行。两眼眶疼痛，经常鼻衄，周身倦怠，上半段嵴柱疼痛。午后五心烦热，夜难入睡，且多梦。
望、闻、切诊
- 面色：晦黯
- 舌象：舌边尖绛红、苔白
- 脉象：右手弦滑，左手弦
- 体征：心肺无殊，脾未摸及，无腹水。肝肿大：横径（右肋弓下缘和右胸骨旁线交点处，与左肋弓下缘和左乳中线交点处)12.5厘米，直径（剑突下正中线）8厘米，质较硬，表面光滑，压痛（士）。肝功能化验：血清蛋白总量7.20g%, 白蛋白3.85g%, 球蛋白3.35g%, 麝浊20单位，麝絮++++，谷丙转氨酶290单位。
辨证分析
- 诊断：肝郁犯脾日久之痞气积块
- 辨证依据：
- 肝脏明显肿大，与《难经·五十六难》：“脾之积名曰痞气，在胃脘，覆大如盘”的描述相一致。
- 两胁胀痛或刺痛，左手脉弦，知为肝经气血郁滞。
- 肝郁犯脾，故见胃胀、腹鸣、便溏。
- 郁滞既久，故胃脘处形成大如覆盘之积块。
- 目眶疼痛，右手弦滑，中焦运化欠佳，气血生化不足，再兼久病入血，致血虚内热而经常鼻衄。
- 午后五心烦热，舌质红绛，面色晦黯。正气渐虚，则现身倦、嵴柱痛等象。