中医医案
患者信息
- 性别：女性
- 年龄：40岁
- 职业：工人
主诉
心悸、气促、水肿反复发作十余年，病情加重1周。
现病史
- 既往史：风湿性关节炎史，20岁时发现有风湿性心脏病，30岁孕产时开始出现心衰，以后反复发作。
- 本次病情：7天前因精神受刺激而症状加重，经外院用强心、利尿、扩张血管等治疗近1周而未曾完全缓解。
体征
- 舌象：澹胖嫩，苔薄白
- 脉象：促沉细无力
- 面色：苍白、晦黯
- 口唇、肢端：轻度紫绀
- 颈静脉：充盈
- 右下胸肋间：饱满，叩诊呈实音，呼吸音消失
- 心尖搏动：弥散
- 心前区：可扪及不规则搏动和猫喘
- 心界：向左下扩大
- 心音：四级收缩期杂音和三级舒张期杂音
- 心律：快慢强弱绝对不规则，心率120次/分
- 腹部：软，肝下界可在右肋下4厘米处扪及，质中等，边钝有压痛，肝颈静脉回流征阳性
- 脾脏：于左肋下仅可触及
- 水肿：臀部以下有凹陷性水肿
- 化验：血红蛋白96g/L, 红细胞3.34×1012/L, 白细胞19×109/L, 其中中性0.88。血清谷丙转氨酶160U
- X线：心脏向两侧扩大，搏动不规则，右侧胸腔中等量积液
- 心电图：快速心房纤颤伴室内差异传导，左右心室肥大，心肌劳损
- 超声心动图：二尖瓣狭窄与关闭不全，全心各房室均增大
中医诊断
- 主症：心悸、水肿、喘证
- 兼症：瘕、悬饮
西医诊断
- 慢性风湿性心脏病
- 二尖瓣狭窄与关闭不全
- 全心扩大
- 心衰三度
- 快速心房纤颤
- 合并右侧胸腔积液
- 心源性肝硬化