中医医案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：67岁
- 主诉：干咳3月余，突发左侧肢体活动不利1天
- 入院时间：2016年10月9日
- 医院：北京中医医院肿瘤科
病历摘要
- 既往病史：肺癌（肿瘤多发转移）、高血压、冠心病、糖尿病、陈旧性脑梗死
- 治疗史：多次行GP方案(吉西他滨+顺铂)化疗
- 入院检查：
- 血常规：白细胞3.37×10°/L, 红细胞2.58×102/L, 血小板140×10°/L
- 头颅核磁检查：右侧大脑多发性急性脑梗死
- 入院后治疗：急性缺血性脑卒中及基础病常规治疗，头痛间断发作，每日需肌注盐酸布桂嗪200mg缓解疼痛，左侧肢体活动不利及全身乏力进行性加重
初诊（2016-10-12）
临床表现
- 神清，精神差
- 头痛
- 左侧肢体活动不利
- 全身乏力明显
- 恶寒
- 咳嗽，咳少量白色黏痰
- 左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级
- 脘腹胀满
- 大便秘结，4日未行
舌象
- 舌紫暗
- 苔浊腻微黄
- 脉沉弦
临床思维
- 病因：阳气亏虚，风寒外侵，气血闭阻，上犯颠顶，发为中风与头痛
- 病机：腑气不通，湿浊停聚，气机壅滞