中医医案整理
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：65岁
- 初诊时间：2004年3月
主诉
心悸、喘促、咯红色泡沫痰3天。
现病史
患者原有风湿性心脏病8年，长期服用强心、利尿药物及对症治疗，近来自觉病情加重。
临床表现
- 心悸不宁
- 喘促不得卧
- 倦怠乏力
- 畏寒肢冷
- 食欲不振
- 头晕恶心
- 尿少腹胀而不敢饮
- 舌体胖大、舌质暗、有瘀斑、苔白
- 脉弦滑数，按之无力
- 查体：面色苍灰，颈静脉怒张；心界向左右增大，心尖部可闻及双期杂音，向左腋下传导，双肺底可闻及细湿啰音；肝肋下8厘米，腹水征(-)，双下肢浮肿
西医诊断
风湿性心脏病（二尖瓣狭窄并关闭不全、左心增大：心衰Ⅲ级)
中医诊断
心悸、喘证、水肿
证候分析
证属心肾阳衰、血瘀水停、上凌心肺