医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：50岁
• 初诊日期：2013年9月14日

主诉及病史

• 主诉：左踝关节肿痛伴活动受限3月余，加重1周。
• 病史：
  • 3月前因劳累后出现左踝膝关节疼痛、局部肿胀伴活动受限。
  • 经针灸、药物、贴膏药、电疗、艾灸、针刺、敷盐包治疗后，症状稍微缓解，但时轻时重，劳累后加重。
  • 1周前病情加重，行走困难，口服药物后症状缓解不明显。
  • 今天晨起时上述症状突然加重，为求进一步系统治疗来我院就诊。

现病史

• 入院症见：
  • 神志清楚，精神可，表情痛苦。
  • 左踝关节肿痛、疼痛，遇劳更甚，活动受限，活动后及阴雨天症状加重，跛行步态。
  • 近期内无外感、发热，无关节游走性疼痛诸症，无明显消瘦，饮食可，大便不畅，小便调，休息欠佳。
• 专科情况：
  • 左踝关节肿胀明显，关节畸形，局部皮肤无缺损，皮色发红，皮肤光滑。
  • 左踝关节内侧缘局部压痛明显，屈伸时疼痛加重；功能活动受限。
  • 双上肢活动及感觉未见明显异常。
• 辅助检查：
  • X线片示：左踝关节骨质未见明显异常。
  • 血常规示：血红蛋白158.00g/L。
  • 生化全项示：尿酸432μmol/L, 谷丙转氨酶54.4U/L, 谷氨酰胺基转移酶58.20U/L, 高密度脂蛋白0.88mmol/L, 甘油三酯3.4mmol/L。
  • 乙肝三系统示：乙肝表面抗体119.12mIU/mL。
  • 尿常规、粪常规、血沉均未见明显异常。

中医诊断

• 诊断：痹病，湿热蕴结。

西医诊断

• 诊断：
  1. 左踝痛风性关节炎。
  2. 颈椎病。

治疗方案