医案整理

基本信息

• 患者姓名：余某
• 性别：男
• 年龄：74岁
• 职业：农民
• 就诊时间：1999年6月22日
• 就诊医院：成都某医大附院

主诉与现病史

• 主诉：目黄、身黄、小便黄1个月余。
• 现病史：
  • 1个月前受凉，初感头昏痛、全身酸痛、四肢乏力、恶寒无汗，自服“感冒药”，病未减轻。
  • 1周后病情加重，倦怠乏力，饮食减少，胃脘饱胀，小便深黄，并出现皮肤巩膜发黄。
  • 入院检测：甲、乙、丙、戊型肝炎病毒血清标志物均为阴性；肝功能：TBIL 156μmol/L、DBIL 92μmol/L、TP 56g/L、ALB30g/L、A/G 1.15、ALT 357U/L、AST 169U/L、GGT 201U/L。
  • B超示：肝胆脾无异常。
  • 诊断为“急性黄疸型肝炎”，经治疗1个月，病情无明显好转。
  • 1999年6月18日自动要求出院，到成都某医大附院门诊就医，CT检查：肝脏肿大。
  • 1999年6月18日自动要求出院，到成都某医大附院门诊就医，CT检查：肝脏肿大。
  • 1999年6月18日自动要求出院，到成都某医大附院门诊就医，CT检查：肝脏肿大。

现在症

• 症状：
  • 神倦乏力
  • 右胁肋闷胀不适
  • 纳食甚少
  • 嗳气
  • 口腻口苦
  • 小便黄如菜油
  • 大便溏、色浅黄、1~2次/日
  • 全身皮肤及巩膜发黄如橘色
  • 胸背部无蜘蛛痣，无肝掌
  • 右肋缘2cm可扪及肝脏，肝区轻微叩痛，脾脏未触及
  • 舌质黯红、有瘀斑，苔黄厚腻，脉弦涩

西医诊断

• 诊断：淤胆型肝炎

中医诊断

• 诊断：黄疸

辨证

• 辨证：湿热内蕴，气血瘀滞

治疗方案