中医医案整理
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：32岁
- 入院日期：2014年10月26日
- 转科日期：2014年11月2日
主诉
间断发热伴皮疹1周
病历摘要
- 发病时间：1周前
- 主要症状：恶寒身痛，发热（体温39℃以上），自服解热药物后汗出热退，退热后热势再起，伴恶心，食欲不佳
- 就诊医院：某医院感染科
- 既往史：体健，无疫区旅行史，无传染病接触史
- 入院治疗：2014年11月2日转入ICU病房，完善病原学等相关检查，查WBC超过20×10°/L，予泰能经验性抗感染治疗及液体复苏
- 病情发展：11月4日下午，体温再次升高到39℃，呼吸次数超过30次/分，出现ARDS，心率增至140次/分，血压下降，急予气管插管，呼吸机辅助通气，CRRT肾替代治疗，并行PICCO监测血流动力学，予血管活性药物维持血压
会诊情况
- 会诊时间：2014-11-6
- 会诊医生：刘清泉教授
- 患者状态：药物镇静状态，呼吸机辅助通气，血滤支持治疗，多巴胺、去甲肾上腺素维持血压
- PICCO显示：体温36℃，血滤起到持续的物理降温作用
诊查思路
- 望诊：面红目赤，前胸及四肢红疹隐隐，四肢冰凉，胸腹灼热
- 问诊：可自主排水样便，每日1次，小便少
- 舌脉：舌质澹，脉数
临床思维
- 辨证：外感病，温病，卫气营血辨证
- 卫分证：恶寒身痛，已消失
- 气分证：高热、面红、目赤，提示内热炽盛
- 营分证：红疹隐隐，提示热邪已由气分渐扰营血
- 厥证：四肢厥冷，热深厥深