医案整理
1. 患者信息
- 姓名：许某
- 性别：男
- 年龄：47岁
- 入院时间：2003年6月
- 主诉：身、目、尿黄，伴腹胀、纳差、高度乏力1月余
2. 病史
- 既往史：1998年发现乙肝病毒抗体阳性，但肝功能正常。2002年开始感觉上腹部不适，肝区隐痛，在当地医院查肝功能异常，口服甘利欣等护肝降酶药，病情时好时坏。
- 现病史：1个月前，无明显诱因出现小便色黄，继而出现身黄、目黄，伴神疲乏力、倦怠、纳差、腹胀等。在当地医院住院治疗，病情进行性加重，随转入我院治疗。
3. 实验室检查
- 肝功能：ALT 173u/L, AST 341u/L, ALP 335u/L, GGT 235u/L
- 胆红素：TBil 375μmol/L, DBil 179μmol/L
- 血清蛋白：A 33g/L, G 31g/L
- 凝血酶原活动度：PTA 31%
- 乙型肝炎抗原抗体检测：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc(+)，HBV DNA 5.2×10^4
- B超检查：脾肿大，肝光点分布不均匀，血管走向不清晰
4. 体格检查
- 一般情况：身目黄染，黄色晦暗，颈部皮肤有蜘蛛痣，有肝掌，腹部稍膨隆，移动性浊音(-)，下肢无水肿
- 舌象：舌质澹胖，苔薄微腻
- 脉象：脉细无力
- 其他症状：口渴喜热，胃脘冷痛喜按，畏寒喜热饮，腰膝酸软，四肢不温，大便溏薄，每日6~10次
5. 西医诊断
- 诊断：慢性重型肝炎
6. 中医诊断
- 诊断：黄疸（脾肾阳虚、寒湿内盛型）