医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：33岁
- 初诊时间：妊娠2个月
- 主要症状：左乳红肿疼痛，3天前破溃流脓水
病史
- 发病时间：10天前
- 诱因：无明显诱因
- 既往史：无发热咳嗽等
- 入院时状态：神清，精神委靡
- 其他症状：左乳红肿疼痛，红肿区中央破溃流脓水，有波动感，触之疼痛
体征
- 检查部位：左乳头下方
- 检查结果：约6cm直径红肿区，中央破溃有脓液溢出，并有波动感
- 触诊：疼痛
- 舌象：舌红苔黄腻
- 脉象：脉弦小数
辅助检查
- 血常规：白细胞总数10000，中性粒细胞0.76，淋巴细胞0.22，嗜碱性粒细胞0.02
诊断
- 中医诊断：乳痈（胎气旺盛，胃热上冲）
- 西医诊断：急性乳腺炎
病机分析
- 病机：胎气旺盛，胃热上冲，热蕴乳络