医案整理
基本信息
- 患者姓名：高某
- 性别：男
- 年龄：58岁
- 民族：汉族
- 婚姻状况：已婚
- 职业：干部
- 病历号：综167
- 初诊日期：1976年9月6日
主诉
胸疼、咳嗽、汗出，肺癌开胸探查术后一周。
病史
- 既往史：
- 20余年来胃部经常不适，腹胀、便稀。
- 曾有低血压、贫血、营养不良。
- 经常感冒易患肺炎。
- 吸烟史20年，1963年停止吸烟。
- 1973年起有完全性右束支传导阻滞。
- 手术史：
- 1976年8月31日在某医院作右胸开胸探查术，术中发现右肺中叶与心包部分粘连，右肺上叶尖段有陈旧性结核病灶，右肺中叶及下叶肺门有转移淋巴结，质地坚硬。
- 术中将右肺上叶动脉及肺上静脉游离，发现在右支气管之后方及总气管隆突下有坚硬之转移淋巴结，该淋巴结与气管后壁呈致密之愈著，且伸延至左侧纵隔而难以确定其界限。
- 由于肺门及纵隔有广泛的淋巴结转移，即使行全肺切除亦难以彻底，故于淋巴结处表面放置不锈钢标记，以备日后行放射治疗。
舌脉
- 舌象：舌澹有齿痕，薄白苔。
- 脉象：脉细滑稍数。
辨证
术后脾肺气亏，痰毒内结。
西医诊断
- 右肺中叶支气管腺癌
- 右肺门及纵隔淋巴结转移
- 右肺中叶肺不张
中医诊断
- 肺积
- 咳嗽