腹痛(慢性盆腔炎)

患者信息

  • 姓名:韦某
  • 性别:女
  • 年龄:36岁
  • 职业:公务员
  • 居住地:上海市郊平房
  • 婚姻状况:已婚
  • 生育史:1-0-1-1

初诊信息

  • 日期:2007年3月27日(农历二月初九,春分后6天)
  • 主诉:小腹隐痛伴腰酸3年
  • 现病史:14岁初潮,月经规则,30天一行,量中,无痛经。结婚12年,1-0-1-1。2004年初行人流刮宫术后,小腹酸胀痛,反复发作至今未愈,房事后或稍劳则剧。平素带下量多,色黄黏稠,如泔水之状,神疲乏力,腰髋酸楚,纳呆。刻下末次月经:3月17日,上次月经:2月18日。时近月经中期,左少腹胀痛,伴神疲腰酸,纳可,寐安,二便调。
  • 体检
    • 神清,精神欠佳,面色萎黄,发育良好,形体适中
    • 肝脾肋下未触及,腹部平软,左少腹压痛
    • 舌质澹红,舌苔黄腻而厚,脉沉细
  • 妇科检查
    • 外阴:已婚式
    • 阴道:通畅,内见黏稠分泌物,色偏黄
    • 宫颈:中度糜烂,无抬举痛
    • 宫体:前位,正常大小,活动可,无压痛
    • 附件:右侧未扪及包块,无压痛,左侧压痛(+),并有条索状增厚感
  • 辅助检查
    • 2007年3月27日白带常规示:清洁度Ⅲ,滴虫(-),真菌(-)
    • B超示:子宫54mm×42mm×35mm, 右卵巢28mm×23mm, 内见2~3个无回声区,最大者直径7mm, 左卵巢23mm×17mm, 后穹隆积液21mm, 节育环位置正常
    • 提示:慢性盆腔炎
    • 血常规示:白细胞5.2×10°/L

中医诊断

  • 诊断:妇人腹痛(热瘀互结、冲任阻滞型)

西医诊断

  • 诊断:慢性盆腔炎

辨证论治

  • 辨证:人流刮宫术后体虚未复,瘀血内结,复感邪热,热瘀互结留着于冲任胞脉,不通则痛,而发少腹疼痛。病久不愈耗伤正气,气血不足,则神疲乏力,食少纳呆;房事后或劳累后正虚邪盛则痛剧腰酸;热瘀互结,脾虚湿浊下注,则见带下淋沥,色黄质稠,舌质澹红,苔黄腻而厚。证属热瘀互结,冲任阻滞之征。虚实错杂,先宜清热化瘀,疏理冲任。

治疗方案

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