中医医案整理
患者信息
- 姓名：崔某某
- 性别：女
- 年龄：15岁
- 职业：学生
- 住院号：24518
- 入院时间：1997年12月8日
主诉
四肢活动不灵1年。
现病史
1年前因感冒后出现发热，自服扑热息痛后体温恢复正常，次日晨起出现右下肢无力，继则出现双下肢痿软无力，不能站立，二便失禁。在烟台市某医院诊断为脊髓炎性病变，予青霉素及激素治疗10天，病情好转，随即转到北京宣武医院救治，病情稳定后回烟台，一直在家服中药并配合针灸、推拿等康复治疗，10天病情加重，在毓璜顶医院就诊，予以甲基泼尼松龙冲击疗法，病情稳定出院。为进一步治疗而来我院。
既往史
无特殊。
体格检查
- 神志：清
- 四肢：双上肢肌力Ⅲ级，肌张力减弱，右上肢尺侧痛温觉减退，右霍夫曼征(+)，双侧肱二头肌腱反射减弱；双下肢肌力0级，肌张力减弱，双膝腱反射消失，病理反射(-)，四肢肌肉均有萎缩，T以下感觉缺失。
- 舌象：质澹，苔薄白
- 脉象：细
辅助检查
- 嵴髓MRI：T4-T9嵴髓内长T1、T2信号，嵴髓明显增粗。
- 脑嵴液常规：cell134×10/L, 白细胞28×10/L, 多核细胞28×10/L; Pro 286.6mg/dl; GLU28mg/dl; CI117mmol/L。
中医诊断
- 中医：痿证（气阴两亏）
- 西医：视神经脊髓炎
辨证
- 1997年12月8日：气阴两亏
- 1997年12月12日：风热犯肺
- 1997年12月16日：风热犯肺
- 1997年12月22日：多发性硬化
- 1997年12月23日：阳虚寒凝，瘀血阻滞
- 1998年1月12日：阳虚寒凝，瘀血阻滞
- 1998年1月22日：病情稳定