冯某医案
基本信息
- 患者：冯某，男，50岁
- 主要症状：间断上腹部疼痛20余日，加重伴皮肤巩膜黄染3日
初诊情况
- 症见：
- 上腹部疼痛
- 腰背部放射痛
- 恶心，无呕吐
- 无寒战发热
- 无皮肤巩膜黄染
- 3日前：
- 上腹部疼痛加重
- 出现皮肤巩膜黄染
- 寒战发热，体温最高38.8℃
- 体征：
- 精神弱，神志清晰
- 面黄，黄色鲜明，白睛发黄
- 形体偏胖，舌红苔黄腻
- 腹部平坦，柔软，全腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张
- 语声低微，呼吸急促
- 脉弦
- 检查：
- MRCP: 胆总管结石，肝左叶下结石
- 血常规：白细胞：11.3×10°/L
诊断
- 中医诊断：黄疸，胁痛
- 西医诊断：胆总管结石，肝左叶下结石
按语
- 病因病机：
- 患者饥饱失常，损伤脾胃，蕴结于中焦
- 脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆
- 肝失疏泄，胆液不循常道，浸淫肌肤而发黄
- 湿热久郁，煎熬胆汁，聚而为石
- 阻塞胆腑气机，不通则痛，引发胁痛
- 肝胆经脉气血运行不畅，疼痛涉及经脉所过部位可见伴腰背部放射痛
- 肝失疏泄，胆液不循常道，致使大便颜色改变，下注膀胱致使小便颜色发黄
- 舌脉表现亦符合湿热蕴结证