孙某某医案
一诊信息
基本信息
- 性别：女
- 年龄：43岁
- 初诊日期：2011年1月30日
主诉
间断双下肢紫癜，伴血尿蛋白尿32年，加重2周。
现病史
患者于12岁时出现过敏性紫癜，紫癜肾，间断双下肢紫癜，伴血尿蛋白尿。曾于外院就诊，口服强的松及来氟米特治疗，症状一度改善，遂停服西药。先后2次因外感复发，均口服中药汤剂治疗后好转。2周前再次外感，紫癜症状第3次反复。
刻下症
- 双踝周围紫癜皮疹刺痒
- 尿潜血++++
- RBC 28.8/HP
- 自觉疲乏
- 下肢乏力
- 咽喉不利
- 饮食可
- 大便调
- 夜眠可
既往史
无特殊。
过敏史
否认食物及药物过敏史。
个人史
无特殊。
月经婚育史
无特殊。
家族史
无特殊。
体格检查
- 双踝周围紫癜皮疹压之不褪色
舌脉象
- 舌暗红
- 苔白
- 脉细弱
实验室检查
- 2011年1月30日
- 尿潜血++++
- RBC 28.8/HP
辨证分析
患者少年发病，属先天禀赋不足，气虚故乏力倦怠；卫外不固故易感；素体内热，感邪易从热化，风热疫毒从口鼻而入，遂咽喉不利，伏于营血，血热雍盛，热迫血行，损伤血络，溢于肌肤则发紫癜，内损肾络则尿血；离经之血便是瘀，故舌暗，脚踝紫斑。脉细弱，为气虚之证。纵观脉证，中医辨证为血热伤络，气虚夹瘀。
中医诊断
- 紫癜（血热伤络，气虚夹瘀）
西医诊断
- 过敏性紫癜，紫癜肾