李某医案
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：77岁
- 入院日期：2015年7月15日
- 出院日期：2015年8月26日
主诉与病史
- 主诉：黄疸1个月余
- 病史：患者1个月前无明显诱因出现身黄、目黄、小便黄，于当地医院行腹部CT检查，结果显示胆道梗阻，梗阻部位位于胆总管中下段，梗阻原因考虑恶性肿瘤，胆管癌可能，腹膜后多小淋巴结。2015年7月13日于某院行ERCP+EST+SpyGlass+ENBD检查，考虑胆总管中段占位病变(恶性)，为求进一步手术治疗，收入北京中医医院外科。
入院症见
- 身黄、目黄、小便黄
- 乏力
- 纳少
- 无心悸、胸闷
- 无咳嗽、咳痰
- 无腹痛、腹胀
- 近1个月体重下降4kg
实验室检查
- 血常规：WBC 7.98×10°/L、Hgb 103g/L, PLT 393×10°/L
- 生化检查：DBIL 106.2μmol/L, TBIL 164.6μmol/L, ALT 116.1U/L, AST 69.6U/L, GGT 1055.8U/L, ALP 930.7U/L
西医诊断
- 胆总管恶性肿瘤
- 梗阻性黄疸
- 肝功能异常
手术治疗
- 手术日期：2015年7月20日
- 手术名称：胰十二指肠切除、胆囊切除、空肠造瘘、剖腹探查术
- 术中切除：十二指肠全长、远端胃、胆总管中下段、胆囊、胰头、钩突、部分胰体、肝十二指肠韧带内脂肪组织
- 术后处理：抗炎，补液，抑酸保护胃黏膜，抗凝，保肝，静脉营养支持
病情发展
- 2015年8月2日凌晨1:40：出现恶心呕吐，呕吐物为暗红色液体，约100mL；胃肠减压可见鲜红色液体1400mL。胃镜检查提示吻合口处溃疡；腹部增强CT提示腹腔内积血可能，腹腔及腹腔后积液。行腹腔引流，引出血性液体量约200mL。予输血、补液等对症治疗，生命体征难以维持。20:00行腹腔动脉造影，胃左动脉栓塞术，并转入ICU治疗。
中医治疗
2015-8-3, 一诊
- 症状：失血性休克，肠鸣音未闻及