不孕（不孕症）

患者信息

• 姓名：徐某某
• 性别：女
• 年龄：28岁
• 职业：律师
• 居住地：上海市高层住宅小区
• 初诊日期：2005年2月22日（农历正月十四，元宵节前1天）

主诉

• 痛经十余年
• 不孕4年

现病史

• 2001年3月结婚，婚后不避孕至今不孕（婚前曾有人工流产史）
• 月经史：13岁初潮，周期28~30天，素有痛经
• 生育史：0-0-1-0
• 末次月经2月16日，3天净，月经量一般，有血块，经行腹痛
• 时诊：带下量多色黄，右少腹常有刺痛
• 大便正常，肛门时有坠胀感

体检

• 面色不华
• 舌质尖红，苔薄白腻
• 脉来弦细

辅助检查

• 2004年8月外院B超示：盆腔积液，左卵巢囊性占位
• 2005年2月2日B超示：子宫50mm×39mm×42mm,内膜6mm;左卵巢30mm×20mm,右卵巢28mm×19mm与子宫粘连；盆腔积液18mm
• 提示：附件炎，左卵巢囊性偏大
• 白带常规检查示：真菌阳性

中医诊断

1. 不孕（湿热内蕴，瘀阻胞脉）
2. 经行腹痛（湿阻气血，胞脉瘀滞）
3. 积聚（气滞血瘀，为聚成积）

西医诊断

1. 不孕症
2. 慢性盆腔炎
3. 痛经
4. 卵巢囊性变

辨证论治

• 初诊

  • 症有盆腔积液，带下黄稠，苔薄白腻，舌质红，此为下焦湿热蕴遏之象
  • 患者有左侧卵巢囊性占位，小腹刺痛，且有痛经、肛门坠胀等子宫内膜异位症之征，是为瘀阻胞络所致
  • 面色不华，脉细，为正虚不足之色脉
  • 然当此之时以邪实为主，湿热瘀邪内阻胞络
  • 欲促孕育胎，首当清理门户，逐寇驱邪，还胞宫之清宁
  • 故治以清化湿热，化瘀通络为先，佐以扶正托邪
  • 处方：
    • 红藤15g, 败酱草15g, 生薏苡仁15g, 忍冬藤30g, 土茯苓15g, 猪苓15g, 黄芩12g, 徐长卿15g, 川楝子10g, 桃仁10g, 当归10g, 川芎6g, 香附12g, 生黄芪15g
    • 7剂，每日1剂，水煎取浓汁300ml, 分2次温服
  • 嘱现阶段避孕，以防胞络瘀阻，精卵难归正舍，而酿成宫外孕

• 二诊

  • 少腹痛改善，肛门坠胀感已消
  • 两髋部酸困，带下仍多，质稠色黄，纳可，大便调
  • 舌尖红，苔薄白，脉细
  • 证法相应，效不更方
  • 上方加：台乌药10g, 金樱子15g, 黄柏15g, 续断15g, 虎杖15g, 红藤增至30g, 土茯苓增至30g

• 三诊

  • 守法续方至3月中旬月经来潮，痛经未起，十余年的痛经得以霍然而消
  • 3月25日复查B超：子宫49mm×38mm×41mm, 内膜厚4mm, 肌层后壁见散在光点。左卵巢28mm×21mm, 右卵巢24mm×18mm, 提示：子宫腺肌病；两侧卵巢正常
  • 白带常规复查提示：真菌已转阴
  • 盆腔积液已消，少腹痛减，带下改善，湿毒热邪渐清
  • 然邪稽已久正气必伤，此时施以扶正补虚祛邪为大法
  • 继而引中医外科“托法”为继治法则，托举正气，清肃余邪
  • 益气健脾祛湿，活血理气通络，育肾培元，调理冲任等诸法并施，标本同图
  • 处方：
    • 党参15g, 生黄芪15g, 苍白术（各）10g, 狗嵴12g, 醋柴胡6g, 延胡索10g, 香附15g, 菟丝子15g, 肉苁蓉15g, 虎杖15g, 土茯苓15g, 川牛膝10g, 半边莲15g, 桂枝6g, 车前子10g, 乌药10g, 红藤15g, 莪术15g, 三棱15g, 铁刺苓12g
    • 7剂
  • 嘱继续避孕；并在每天早晨醒来未动之前即测基础体温

• 四诊

  • 至6月诸症显减，在前消、托两法则治疗的基础上，湿热瘀滞等均已清除，炎症及其炎性物已基本吸收
  • 患者已无明显腹痛、腰骻酸困及肛门坠胀感等自觉症状，痛经数月未作
  • 带下正常，基础体温双向
  • 精神爽慧，面色华润，病情整体向好
  • 此时实邪已去，胞宫已净，此阶段已具备受孕条件
  • 故运用“补”法，为能进一步促进人体生殖功能，提高受孕率
  • 治拟益气养血，补肾培元为主，佐以疏通冲任
  • 涿麟珠加减
  • 处方：
    • 党参12g, 黄芪15g, 白术12g, 当归10g, 川芎6g, 熟地黄15g, 菟丝子15g, 女贞子10g, 肉苁蓉15g, 苍术10g, 枸杞子10g, 杜仲12g, 铁刺苓15g, 红藤20g, 香附12g, 红花10g, 河车粉6g(吞)
    • 上方每于月经后服，穿山甲片、仙茅、莪术、黄精等择其一、二加之
    • 铁刺苓、苍术、红藤酌情减之
    • 每至月经前3天则以疏通冲任为主，方用：
      • 当归10g, 川芎6g, 益母草30g, 徐长卿15g, 生薏苡仁30g, 台乌药10g, 红藤20g, 三棱15g, 莪术30g, 香附15g, 川牛膝10g, 红花10g
    • 服至经行第3天停药
  • 嘱患者择期交合

• 末诊

  • 末次月经7月15日，基础体温36.9℃，至今居高未降，本月经期已逾，经水未潮，8月20日早孕测试阳性
  • 因今早晨起阴道见血，恐流产先兆，故复来诊
  • 时诊无腹痛
  • 舌尖红，苔薄白，脉滑
  • 防胎漏可能，拟益气养血升提，补脾培元以固胎
  • 处方：
    • 黄芪15g, 白术10g, 菟丝子15g, 苎麻根20g, 南瓜蒂3只，续断15g, 桑寄生15g, 熟地黄15g, 当归6g, 升麻6g, 柴胡6g, 仙鹤草30g, 黄芩6g
    • 7剂
  • 嘱药后若血止无特殊不适可不必再诊，将息养胎即可

病程观察

• 2006年5月家属报喜：孕妇于4月19日下午剖宫产一女婴3.1kg, 母女平安

医案分析

• 案例主要是由盆腔炎所致的不孕症
• 笔者在多年临床实践中，基于对盆腔炎认定为“胞脉痈疡”，故将中医外科“消、托、补”三大内治之法援用于盆腔炎进行施治，对治疗伴有炎症性或积聚性不孕，予以分阶段治疗获得较好疗效
• 患者继发不孕四年余，且伴有盆腔炎，且一侧附件囊变，伴输卵管不通畅
• 多种生殖器官病证使受孕成为艰难之事
• 症有盆腔积液，带下黄稠，小腹作痛，舌红，辨其为湿热内蕴之证
• 而患者有左侧卵巢囊性占位，且有痛经，肛门坠胀等子宫内膜异位症之征，是为瘀阻胞络之证
• 湿热、瘀阻均属邪实之象，欲促孕育胎，首当清理门户，逐寇驱邪，还胞宫之清宁
• 治疗共分三阶段而行之
  • 首以清化湿热，化瘀通络，以祛实邪为主，此阶段援引中医外科“消法”，驱邪为主
  • 第二步继而引中医外科“托法”为继治法则，托举正气，清肃余邪
  • 第三阶段，诸症向好，基础体温双相良好，月经量增至正常，此时实邪已去，胞宫已净，已具备受孕条件
  • 则以“补法”益气养血，补肾培元促孕为主，实施行经后补肾填精，益气养血为主，佐以疏通冲任
  • 行经前以化瘀消滞，疏通冲任为主，佐以调补气血
  • 如此调治并予以生活指导，夫妻择期交合，终得孕育结胎

按语

• 在中医外科中，将体表较浅显的局限性炎症病灶称为疮疡；将溃破的创面称为溃疡；将化脓性炎症病灶称为痈
• 而这些体表肌肤之间的疮疡、溃疡、痈疡，同样是可以发生在机体内在的脏腑组织之间，如肺痈、肠痈等
• 所以笔者认为盆腔附件的炎症同样可将其视为内疡、内痈之列，因其所发生的部位是在胞脉之系
• 故笔者创建性提出可将盆腔炎定名为“胞脉之痈疡”，由此引起的不孕症援用外科内治三大法则——消、托、补予以分阶段治疗，确有规范治疗获得疗效的作用
• 笔者将“消法”作为除邪祛实的总则
• “托法”是为扶正祛邪，调动机体自身的抗病功能的总则
• “补法”应用是调动机体受孕功能之总则