医案整理
基本信息
- 患者姓名：柴某
- 性别：女
- 年龄：59岁
- 籍贯：浙江省舟山市岱山县
- 入院日期：2011年10月29日
- 出院日期：2011年11月18日
主诉
头痛头晕伴头面部麻木、耳闭、失眠5年。
现病史
患者5年前劳累后出现头部不适伴头懵，间断出现头面麻木、耳闭、失眠，逐渐加重致头痛头晕，持续性头面麻木、耳闭、失眠，且感周身不适，坐卧不安。到浙江各大医院诊治无效，体重从60kg降至45kg,后经人介绍来诊。患者除上述症状外，还常有腰部轻微疼痛。
体检
- 寰枕部至颈胸枢纽棘突旁压痛
- 腰3以下棘间、棘旁压痛
- 直腿抬高试验及加强试验(-)
- 桡动脉试验(+)
- 臂丛神经牵拉试验(-)
- 颈腰部活动受限：
- 颈椎屈曲10°，后伸5°，右侧屈15°，左侧屈10°，右旋转10°，左旋转20°
- 腰椎后伸10°，屈曲60°，左侧弯25°，右侧弯25°，左旋转20°，右旋转20°
辅助检查
2011年10月29日颈腰椎X线片（图1-1-36、图1-1-37）：
- 颈4、颈5、颈6棘突右偏，左侧弯
- 颈3~颈6钩椎关节退变明显
- 胸2、胸3、胸4棘突右偏
- 颈曲变直，呈Ⅳ级椎曲
- 颈5、颈6椎间隙变窄
- 腰椎棘突右偏
- 腰曲加大，呈V级椎曲
- 腰4向前I度滑脱
诊断
颈椎椎曲异常综合征并腰椎滑脱症（腰4向前滑脱I度）