中医医案

基本信息

• 患者年龄：39岁
• 就诊日期：1991年3月28日
• 主诉：产后发病，步履不稳，易摔跤，全身乏力，语言謇涩，病情进行性加重，肢体震颤，有家族史
• 诊断：遗传性小脑萎缩
• 治疗经过：中西医药治疗，病情未得到有效控制

初诊情况

• 症状：全身乏力，步履不稳，呈摇摆状，语言謇涩，神情呆板，反应迟钝，全身肌肉僵硬，关节活动困难，屈伸受限，腰部下坠，头晕重难举，食欲一般，口干喜饮，二便调，月经量少
• 舌象：舌质澹红，苔白
• 脉象：脉细弱

治疗方案