中医医案整理
患者信息
- 姓名:高童
- 年龄:6岁
- 初诊日期:2002年3月13日(惊蛰)
- 病史:2月前因感冒发热,服用“感冒清热冲剂”、“百服宁”等药,外感症状缓解,但仍低热,心前区疼痛,诊断为病毒性心肌炎。
主诉
- 近2周来患儿心悸气短,低热咽痛,食纳不香,脘腹疼痛,大便干燥,夜眠不安,寐中汗出。
体征
- 检查:舌尖红有紫斑,苔黄腻,脉结促。血压80/50mmHg, 体温37.5℃,心率114~130次/分,心律不齐,扁桃体红肿Ⅱ°,无脓点。就诊前3天心电图示:窦性心律不齐、心动过速。心肌酶各项均增高。
辨证
- 证属:热毒侵袭,心脉阻滞。
- 诊断:心悸。热毒外袭,痰瘀内停证;病毒性心肌炎。