中医医案整理
患者信息
- 姓名：高童
- 年龄：6岁
- 初诊日期：2002年3月13日（惊蛰）
- 病史：2月前因感冒发热，服用“感冒清热冲剂”、“百服宁”等药，外感症状缓解，但仍低热，心前区疼痛，诊断为病毒性心肌炎。
主诉
- 近2周来患儿心悸气短，低热咽痛，食纳不香，脘腹疼痛，大便干燥，夜眠不安，寐中汗出。
体征
- 检查：舌尖红有紫斑，苔黄腻，脉结促。血压80/50mmHg, 体温37.5℃，心率114~130次/分，心律不齐，扁桃体红肿Ⅱ°，无脓点。就诊前3天心电图示：窦性心律不齐、心动过速。心肌酶各项均增高。
辨证
- 证属：热毒侵袭，心脉阻滞。
- 诊断：心悸。热毒外袭，痰瘀内停证；病毒性心肌炎。