欧某医案
基本信息
- 患者：欧某，女，39岁，干部，某基层政府机关秘书。
- 初诊日期：2006年4月7日
主诉与病史
- 主诉：常流脓涕、双鼻呼吸不畅伴流脓性涕反复发作不愈8年余。
- 病史：
- 起始于8年前，因受凉感冒后致鼻塞流涕，伴发热头痛，用药后症状改善，但未能痊愈。
- 每年发作数次，尤以冬春季发作频繁而严重，持续时间较长。
- 3年前在当地医院行手术治疗，术后病情缓解，但鼻分泌物仍较多，咽部多痰。
- 术后半年余，鼻部症状再次显现加剧趋势，双鼻通气受阻日渐严重，渐致张口呼吸，鼾眠症状再现。
- 术后半年余，鼻息肉复发，再次手术治疗。
- 术后半年内，鼻部症状再现并逐渐明显，黏液脓性鼻分泌物渐多，鼻呼吸渐见阻塞。
- 最终转求中医治疗。
现症
- 症状：
- 鼻塞较甚，黏液脓性涕常流，尤以晨起时明显。
- 嗅觉不敏，咽部不适，痰黏着感明显，频做咯痰动作并咯出黏稠痰。
- 体倦易乏，肢凉腰酸，口澹乏味，食纳较差，头昏耳鸣，时觉前额胀痛，夜寐不安，夜尿较多，时有大便稀溏。
- 检查：
- 舌淡而胖嫩，边有齿痕，边尖散在瘀点，苔白较厚偏腻，关脉滑，尺脉沉细弱，以右尺细弱尤为明显。
- 查双侧鼻腔黏膜黯红，下甲肿胀，中甲形态不完整，残留之中甲水肿明显，并呈现息肉样变。
- 鼻内镜下见上颌窦自然孔处黏膜水肿显着，可见黏液脓性分泌物溢出，上颌窦腔内多黏液脓，筛窦气房均已开放，但筛窦术腔黏膜弥漫性水肿伴息肉样变明显。
- 咽部黏膜黯红，悬雍垂水肿状，双侧扁桃体大部萎缩，咽后壁淋巴滤泡增生明显，粗大黯红，鼻咽黏膜黯红且较肿胀，表面覆有较多黏液脓性分泌物，咽鼓管隆凸处淋巴组织增生，舌根淋巴组织增生，喉腔黏膜黯红，声带黯红肿胀。
- CT扫描显示鼻咽及鼻窦未见明显新生物迹象。
辨证分析
- 证型：脾肾阳虚，痰湿瘀阻，息肉窒窍证。
- 病因：患者虚寒之体，脾肾阳虚，不能温化水湿，温通窍络，痰湿瘀血内生，结聚窦窍，日久变生息肉。
诊断
- 西医诊断：慢性全组鼻-鼻窦炎，鼻痔[鼻息肉病（双）。
- 中医诊断：慢鼻渊（慢性全组鼻-鼻窦炎），鼻痔[鼻息肉病（双）。